Bedrová bolesť (etiológia, klinický obraz, diagnostika a liečba)

Najbežnejšími príčinami bedrovej bolesti sú choroby chrbtice, primárne degeneratívne-dystrofické (osteochondróza, spondylóza deformans) a nadmerné nastavenie zadných svalov. Okrem toho rôzne choroby brušných a panvových orgánov vrátane nádorov môžu spôsobiť rovnaké príznaky ako herniovaný disk, ktorý komprimuje koreň miechy.

Nie je náhoda, že sa títo pacienti obracajú nielen na neurológov, ale aj gynekológov, ortopédov, urológov a predovšetkým na miestnych alebo rodinných lekárov.

Etiológia a patogenéza bedrovej bolesti

Podľa moderných nápadov sú najbežnejšie príčiny bedrovej bolesti:

• patologické zmeny v chrbtici, primárne degeneratívne-dystrofické;
• patologické zmeny v svaloch, najčastejšie myofasciálny syndróm;
• patologické zmeny v brušných orgánoch;
• Choroby nervového systému.

Rizikové faktory bedrovej bolesti sú:

• ťažká fyzická aktivita;
• nepohodlné pracovné držanie tela;
• zranenie;
• chladenie, koncepty;
• zneužívanie alkoholu;
• depresia a stres;
• Choroby z povolania spojené s vystavením vysokým teplotám (najmä v horúcich obchodoch), ožarovanou energiou, náhlymi kolísaniami teploty a vibráciami.

Medzi stavcové príčiny bedrovej bolesti patria:

• Koreňová ischémia (diskogénny radikulárny syndróm, diskogénna radikulopatia), ktorá je výsledkom kompresie koreňa herniou diskov;
• Syndrómy reflexných svalov, ktorých príčinou môžu byť degeneratívne zmeny v chrbtici.

Rôzne funkčné poruchy bedrovej chrbtice môžu hrať určitú úlohu pri výskyte bolesti chrbta, keď sa vyskytujú bloky medzistavcových kĺbov v dôsledku nesprávneho tela a ich pohyblivosť je narušená. V kĺboch umiestnených nad a pod blokom sa vyvíja kompenzačná hypermobilita, čo vedie k svalovému spazmu.

Príznaky akútnej kompresie miechového kanála

• necitlivosť perineálnej oblasti, slabosť a necitlivosť nôh;
• zadržiavanie močenia a defekácie;
• Pri kompresii miechy sa pozoruje pokles bolesti, po ktorom nasleduje pocit necitlivosti v panvovom opasku a končatinách.

Bedrová bolesť v detstve a dospievaní je najčastejšie spôsobená abnormalitami pri vývoji chrbtice. Spinal Bifida (Spina Bifida) sa vyskytuje u 20% dospelých. Po vyšetrení sú odhalené hyperpigmentácia, materské znamienky, viac jaziev a hyperkeratóza kože v bedrovej oblasti. Niekedy sú zaznamenané inkontinencia moču, trofické poruchy a slabosť nôh.

Bedrová bolesť môže byť spôsobená lumbarizáciou - prechodom stavcov S1 vo vzťahu k bedrovej chrbtici - a sakralizácii - pripevnenia stavcov L5 k krížovej kosti. Tieto anomálie sa tvoria z dôvodu individuálnych charakteristík vývoja priečnych procesov stavcov.

Nosologické formy

Takmer všetci pacienti sa sťažujú na bolesť v dolnej časti chrbta. Ochorenie sa prejavuje predovšetkým zápalom kĺbov s nízkym pohybom (medzistátor, kobercovne, lumbosakrálne kĺby) a miechových väzov. Postupne sa v nich vyvíja osifikácia, chrbtica stráca elasticitu a funkčnú mobilitu, stáva sa ako bambusová tyčinka, krehká a je ľahko zranená. V štádiu výrazných klinických prejavov choroby sa mobilita hrudníka počas dýchania a v dôsledku toho výrazne znížila životná kapacita pľúc, čo prispieva k rozvoju mnohých pľúcnych chorôb.

Spinálne nádory

Rozlišuje sa medzi benígnymi a malígnymi nádormi, ktoré pochádzajú predovšetkým z chrbtice a metastatického. Benígne nádory chrbtice (osteochondroma, chondróm, hemangióm) sú niekedy klinicky asymptomatické. Pri hemangióme sa môže vyskytnúť zlomenina chrbtice dokonca aj s malými vonkajšími vplyvmi (patologická zlomenina).

Zhubné nádory, väčšinou metastatické, pochádzajú z prostaty, maternice, prsníka, pľúc, nadobličiek a iných orgánov. Bolesť v tomto prípade sa vyskytuje oveľa častejšie ako pri benígnych nádoroch - zvyčajne pretrvávajúce, bolestivé a zosilňujú sa s najmenším pohybom, zbavujú sa pacientov na odpočinok a spánok. Charakterizované progresívnym zhoršením stavu, zvýšením všeobecného vyčerpania a výraznými zmenami v krvi. Röntgenové lúče, počítačová tomografia a zobrazovanie magnetickej rezonancie majú pre diagnostiku veľký význam.

Osteoporóza

Hlavnou príčinou choroby je zníženie funkcie endokrinných žliaz v dôsledku nezávislého ochorenia alebo na pozadí všeobecného starnutia tela. Osteoporóza sa môže vyvinúť u pacientov, ktorí užívajú hormóny, aminazín, anti-tuberkulózu liekov a tetracyklín po dlhú dobu. Radikulárne poruchy sprevádzajúce bolesť chrbta vznikajú v dôsledku deformácie medzistavcovej foramíny a poruchy miechy (myelopatia) vznikajú v dôsledku kompresie radikulomedulárnej artérie alebo zlomenín stavcov, a to aj po menších poraneniach.

Myofasciálny syndróm

Myofasciálny syndróm je hlavnou príčinou bolesti chrbta. Môže sa to vyskytnúť v dôsledku nadmerného prejavenia (počas ťažkej fyzickej aktivity), nadmerného rozšírenia a modrín svalov, nefyziologické držanie tela počas práce, reakcia na emocionálny stres, skrátenie jednej nohy a dokonca plochých nôh.

Myofasciálny syndróm sa vyznačuje prítomnosťou takzvaných „spúšťacích“ zón (spúšťacie body), na ktorý spôsobuje bolesť, často vyžarujúcu do susedných oblastí. Okrem syndrómu myofasciálnej bolesti môže byť príčinou bolesti aj zápalové choroby svalov - myozitída.

Bedrová bolesť sa často vyskytuje v dôsledku chorôb vnútorných orgánov: žalúdočné a duodenálne vredy, pankreatitída, cholecystitída, urolitiáza atď. Môžu sa vysloviť a napodobňovať obraz Lumbago alebo diskogénnej lumbosakrálnej radikulitídy. Existujú však aj jasné rozdiely, vďaka čomu je možné odlíšiť odkazovanú bolesť od bolesti z chorôb periférneho nervového systému, čo je spôsobené príznakmi základného ochorenia.

Klinické príznaky bedrovej bolesti

Najčastejšie sa vyskytuje bedrová bolesť vo veku od 25 do 44 rokov. Existujú akútne bolesti, ktoré spravidla vydržia 2–3 týždne a niekedy až 2 mesiace a chronické bolesti - počas 2 mesiacov.

Kompresné radikálne syndrómy (diskogénna radikulopatia) sa vyznačujú náhlym nástupom, často po ťažkom zdvíhaní, náhlych pohyboch alebo podchladení. Príznaky závisia od umiestnenia lézie. Výskyt syndrómu je založený na kompresii koreňa herniovaným diskom, ktorý sa vyskytuje v dôsledku degeneratívnych procesov uľahčených statickými a dynamickými zaťažením, hormonálnymi poruchami a zraneniami (vrátane mikrotraumatizácie chrbtice). Patologický proces najčastejšie zahŕňa oblasti chrbtice od dura mater po intervertebrálne foramen. Okrem hernie diskov, výrastky kostných kostí, zmeny jaziev v epidurálnom tkanive a hypertrofované ligamentum flavum sa môžu podieľať na traume koreňov.

Horné bedrové korene (L1, L2, L3) sú zriedkavo ovplyvnené: zriedkajú nie viac ako 3% všetkých bedrových radikálových syndrómov. Koreň L4 je ovplyvnený dvakrát často (6%), čo spôsobuje charakteristický klinický obraz: mierna bolesť pozdĺž vnútorného naštartovania a predného povrchu stehna, stredný povrch nohy, parestézia (pocit necitlivosti, pálenie, plazenie) v tejto oblasti; Mierna slabosť svalu štvorhlavého svalu. Reflexy kolena sú zachované a niekedy sa dokonca zvyšujú. Koreň L5 je najčastejšie postihnutý (46%). Bolesť je lokalizovaná v bedrových a gluteálnych oblastiach, pozdĺž vonkajšieho povrchu stehna, na povrchu dolnej časti nohy dole na nohu a III-V prstami. Často sa sprevádza znížením citlivosti kože predného vonkajšieho povrchu nohy a v pevnosti v extenzorových svaloch tretieho až piateho prsta. Pre pacienta je ťažké stáť na päte. Pri dlhodobej radikulopatii sa vyvíja hypotrofia predného svalu tibialis. Často je tiež ovplyvnený koreň S1 (45%). V tomto prípade bolesť v dolnej časti chrbta vyžaruje pozdĺž vonkajšieho zadného povrchu stehna, vonkajšieho povrchu dolnej nohy a nohy. Vyšetrenie často odhaľuje hypalgéziu zadného vonkajšieho povrchu nohy, zníženú pevnosť tricepsového svalu a flexorov špičky. Pre týchto pacientov je ťažké stáť na nohách. Došlo k zníženiu alebo strate Achillov reflex.

Syndróm stavcov bedrového reflexu

Môže to byť akútne alebo chronické. Akútna bedrová bolesť (LBP) (Lumbago, „Lumbago“) sa vyskytuje v priebehu niekoľkých minút alebo hodín, často zrazu kvôli nepríjemným pohybom. Piercing, streľba (ako elektrický šok) bolesť je lokalizovaná v dolnej časti chrbta, niekedy vyžarujúca do iliakálnej oblasti a zadku, ostro sa zintenzívni pri kašľaní, kýchaní a znižuje sa pri ležaní, najmä ak pacient nájde pohodlnú polohu. Pohyb v bedrovej chrbtici je obmedzený, bedrové svaly sú napäté, čo spôsobuje Lasegueov príznak, často bilaterálny. Pacient teda leží na chrbte s predĺženými nohami. Doktor súčasne ohýba postihnutú nohu pri kolenoch a bedrových kĺboch. To nespôsobuje bolesť, pretože s touto polohou nohy je chorý nerv uvoľnený. Potom lekár, ktorý opúšťa nohu ohnutú na bedrovo-femorálny kĺb, ho začne narovnať pri kolene, čím spôsobuje napätie na sedacích nervoch, čo dáva intenzívnu bolesť. Akútna bubondynia zvyčajne trvá 5-6 dní, niekedy menej. Prvý útok končí rýchlejšie ako nasledujúce. Opakované útoky Lumbago majú tendenciu sa rozvíjať na chronické LBP.

Atypická bolesť dolnej časti chrbta

Existuje niekoľko klinických príznakov, ktoré sú atypické pre bolesť chrbta spôsobené degeneratívnymi zmenami v chrbtici alebo myofasciálnom syndróme. Tieto príznaky zahŕňajú:

• vzhľad bolesti v detstve a dospievaní;
• poranenie chrbta krátko pred začiatkom bolesti dolnej časti chrbta;
• bolesť chrbta sprevádzaná horúčkou alebo príznakmi intoxikácie;
• chrbtica;
• konečník, vagína, obe nohy, bolesti opasku;
• Spojenie bolesti dolnej časti chrbta s stravovaním, defekáciou, pohlavným stykom, močením;
• neekologická patológia (amenorea, dysmenorea, vaginálny výtok), ktorá sa objavila na pozadí bolesti dolnej časti chrbta;
• Zvýšená bolesť v dolnej časti chrbta v horizontálnej polohe a znížená vo vertikálnej polohe (Razdolskyov príznak, charakteristický pre proces nádoru v chrbtici);
• neustále rastúca bolesť počas jedného až dva týždne;
• končatiny a vzhľad patologických reflexov.

Vyšetrovacie metódy

• Vonkajšie vyšetrenie a palpácia bedrovej oblasti, identifikácia skoliózy, svalového napätia, bolesti a spúšťacích bodov;
• Stanovenie rozsahu pohybu v bedrovej chrbtici, oblasti plytvania svalom;
• vyšetrenie neurologického stavu; Stanovenie príznakov napätia (Lassegue, Wasserman, Neri). [Štúdia Wassermanovho symptómu: ohýbanie nohy na kolennom kĺbe u pacienta v náchylnej polohe spôsobuje bolesť v stehne. Štúdium Neriho symptómu: ostré ohýbanie hlavy k hrudi pacienta ležiaceho na chrbte s rovnými nohami spôsobuje akútnu bolesť v dolnej časti chrbta a pozdĺž sedacieho nervu.];
• štúdium stavu citlivosti, reflexnej sféry, svalového tonusu, vegetatívnych porúch (opuch, zmeny farby, teplota a vlhkosť pokožky);
• Rádiografia, počítač alebo magnetická rezonancia chrbtice.

MRI je obzvlášť poučná

• ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov;
• gynekologické vyšetrenie;
• Ak je to potrebné, vykonávajú sa ďalšie štúdie: mozgovomiechové obdobie, krv a moč, sigmoidoskopia, kolonoskopia, gastroskopia atď.

Liečba

Akútna bolesť dolnej časti chrbta alebo exacerbácia stavcov alebo myofasciálnych syndrómov

Nediferencovaná liečba. Jemný motorový režim. V prípade silnej bolesti v prvých dňoch odpočinok na posteli a potom chôdza po barle, aby ste vyložili chrbticu. Posteľ by mala byť tvrdá a pod matrac by sa mala umiestniť drevená doska. Pre teplo sa odporúča vlnený šál, elektrická vykurovacia podložka a vrecká vyhrievaného piesku alebo soli. Maská majú prospešný účinok: Finalgon, Tiger, Capsin, Diclofenac atď., Ako aj horčičné omietky a omietka korenia. Odporúčajú sa ultrafialové ožarovanie v erytemálnych dávkach, pijavice (berúc do úvahy možné kontraindikácie) a zavlažovanie bolestivej oblasti etylchloridom.

Elektrické postupy majú analgetický účinok: transkutánna elektroanalgézia, sínusoidálne modulované prúdy, diadynamické prúdy, elektroforéza s novokaínom atď. Použitie reflexológie (akupunktúra, laserová terapia, kauterizácia) je účinné; Blokády novokaínu, tlaková masáž spúšťacích bodov.

Drogová terapia zahŕňa analgetiká, NSAID; upokojujúce prostriedky a/alebo antidepresíva; Lieky, ktoré znižujú napätie svalov (svalové relaxanty). V prípade arteriálnej hypotenzie by sa tizanidín mal predpisovať s veľkou opatrnosťou kvôli svojmu hypotenzívnemu účinku. Ak je podozrenie na opuch koreňov miechy, predpísajú sa diuretiká.

Hlavné analgetické lieky sú NSAID, ktoré pacienti často nekontrolovateľne používajú, keď sa bolesť zintenzívni alebo opakuje. Je potrebné poznamenať, že dlhodobé používanie NSAID a analgetík zvyšuje riziko komplikácií tohto typu terapie. V súčasnosti existuje veľký výber NSAID. U pacientov trpiacich bolesťou v chrbtici, v dôsledku dostupnosti, účinnosti a nižšej pravdepodobnosti vedľajších účinkov (gastrointestinálne krvácanie, dyspepsia) sú preferovanými „neselektívnymi“ liekmi diklofenak 100–150 mg/deň. Ústne, intramuskulárne, rektálne, lokálne, ibuprofén a ketoprofén orálne 200 mg a topicky a medzi „selektívnymi“ - meloxikam orálne 7,5–15 mg/deň, nimesulid orálne 200 mg/deň.

Pri liečbe NSAID sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky: nevoľnosť, zvracanie, strata chuti do jedla, bolesť v epigastrickej oblasti. Možný ulcerogénny účinok. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť ulcerácia a krvácanie v gastrointestinálnom trakte. Okrem toho sú zaznamenané bolesti hlavy, závraty, ospalosť a alergické reakcie (kožná vyrážka atď.). Liečba je kontraindikovaná v ulceróznych procesoch v gastrointestinálnom trakte, tehotenstve a dojčení. Aby sa zabránilo a znížilo dyspeptické príznaky, odporúča sa užívať NSAID počas jedla alebo po jedle a pitie mlieka. Okrem toho, užívanie NSAID, keď sa bolesť zvyšuje spolu s inými liekmi, ktoré pacient užíva na liečbu súbežných chorôb, vedie, ako sa pozoruje pri dlhodobej liečbe mnohých chronických chorôb, so znížením dodržiavania liečby a v dôsledku toho nedostatočnú účinnosť liečby.

Preto moderné metódy konzervatívnej liečby zahŕňajú povinné užívanie liekov, ktoré majú chondroprotektívne, chondrostimulačné účinky a majú lepší terapeutický účinok ako NSAID. Drogová teraflexná radosť plne spĺňa tieto požiadavky, čo je alternatívou k NSAID pre miernu až strednú bolesť. Jedna kapsula liečiva teraflex-advance obsahuje 250 mg glukozamínsulfátu, 200 mg chondroitínového sulfátu a 100 mg ibuprofénu. Chondroitín sulfát a glukozamín sa zúčastňujú na biosyntéze spojivového tkaniva, čo pomáha predchádzať procesom deštrukcie chrupavky a stimulovať regeneráciu tkanív. Ibuprofén má analgetické, protizápalové a antipyretické účinky. Mechanizmus účinku dochádza v dôsledku selektívneho blokovania cyklooxygenázy (Cox typy 1 a 2), hlavný enzým v metabolizme kyseliny arachidónovej, čo vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov. Prítomnosť NSAID v zložení liekovej teraflexnej rady pomáha zvyšovať rozsah pohybu v kĺboch a znižovať rannú stuhnutosť kĺbov a chrbtice. Je potrebné poznamenať, že podľa R.J. Tallarida a kol., Prítomnosť glukozamínu a ibuprofénu v teraflexnej advance poskytuje synergizmus, pokiaľ ide o analgetický účinok. Okrem toho je analgetický účinok kombinácie glukozamínu/ibuprofénu poskytovaný 2,4 -krát nižšou dávkou ibuprofénu.

Po úľave od bolesti je racionálne prejsť na užívanie teraflexu liečiva, ktorý obsahuje aktívne zložky chondroitín a glukozamín. Teraflex sa berie 1 kapsula trikrát denne. Počas prvých troch týždňov a 1 kapsula dvakrát denne. V nasledujúcich troch týždňoch.

Prevažná väčšina pacientov, ktorí užívajú teraflex, zažívajú pozitívnu dynamiku vo forme úľavy od bolesti a zníženie neurologických príznakov. Droga bola dobre tolerovaná pacientmi, zaznamenali sa žiadne alergické prejavy. Použitie teraflexu na degeneratívne choroby chrbtice je racionálne, najmä u mladých pacientov, a to v kombinácii s NSAID aj ako monoterapiou. V kombinácii s NSAID sa analgetický účinok vyskytuje dvakrát rýchlejšie a potreba terapeutických dávok NSAIDs postupne klesá.

V klinickej praxi sa široko používajú lézie periférneho nervového systému, vrátane tých, ktoré sú spojené s chrbticou osteochondrózou, vitamíny B, ktoré majú neurotropný účinok. Tradične sa používa metóda striedavého podávania vitamínov B1, B6 a B12, 1–2 ml. Intramuskulárne s každodennou striedaním. Priebeh liečby je 2–4 týždne. Nevýhody tejto metódy zahŕňajú použitie malých dávok liekov, ktoré znižujú účinnosť liečby a potrebu častých injekcií.

Na discogenickú radikulopatiu sa používa trakčná terapia: trakcia (vrátane pod vodou) v neurologickej nemocnici. V prípade myofasciálneho syndrómu sa po lokálnej liečbe (blokáda novokaínu, zavlažovanie etylchloridom, anestetické masti) sa na svaly aplikuje horúca kompresia niekoľko minút.

Chronická bedrová bolesť stavovcov alebo myogénneho pôvodu

V prípade hernie diskov sa odporúča:

• nosiť tuhý korzet ako „opasok vzpierač“;
• vyhýbanie sa náhlym pohybom a ohýbaniu, obmedzujúce fyzickú aktivitu;
• fyzická terapia na vytvorenie svalového korzetu a obnovenie svalovej mobility;
• masáž;
• blokády novokaínu;
• reflexológia;
• Fyzioterapia: ultrazvuk, laserová terapia, tepelná terapia;
• intramuskulárna vitamínová terapia (B1, B6, B12), multivitamíny s minerálnymi doplnkami;
• Na paroxysmálnu bolesť je predpísaný karbamazepín.

Nepodrugové ošetrenia

Napriek dostupnosti účinných prostriedkov konzervatívnej liečby, existencie desiatok techník, niektorí pacienti vyžadujú chirurgickú liečbu.

Indikácie chirurgického ošetrenia sú rozdelené na relatívne a absolútne. Absolútnou indikáciou chirurgickej liečby je vývoj kaudálneho syndrómu, prítomnosť sekvestrovaného herniovaného intervertebrálneho disku, ťažký syndróm bolesti radikálnej, ktorý sa napriek liečbe neznižuje. Vývoj radikulomyeloischémie si tiež vyžaduje núdzový chirurgický zákrok, avšak po prvých 12–24 hodinách sa indikácie chirurgického zákroku v takýchto prípadoch stanú relatívnymi, najprv sa v dôsledku tvorby ireverzibilných zmien v koreňoch a po druhé, pretože vo väčšine prípadov, vo väčšine prípadov, počas liečby a rehabilitačnej miery, proces procesu v priebehu približne 6 mesiacov. Rovnaké regresné obdobia sa pozorujú pri oneskorených operáciách.

Relatívne indikácie zahŕňajú zlyhanie konzervatívnej liečby a opakujúce sa ischias. Konzervatívna terapia by nemala presahovať 3 mesiace. A trvá najmenej 6 týždňov. Predpokladá sa, že chirurgický prístup v prípadoch akútneho radikálneho syndrómu a zlyhanie konzervatívnej liečby je opodstatnený v priebehu prvých 3 mesiacov. Po nástupe bolesti, aby sa zabránilo chronickým patologickým zmenám v koreni. Relatívnou indikáciou sú prípady extrémne silného syndrómu bolesti, keď sa zložka bolesti nahradí zvýšením neurologického deficitu.

Medzi fyzioterapeutickými postupmi sa v súčasnosti široko používa elektroforéza s proteolytickým enzýmom Caripazim.

Je známe, že terapeutický telesný tréning a masáž sú neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby pacientov s chrbtovými léziami. Terapeutická gymnastika sleduje ciele všeobecného posilňovania tela, zvyšujúcej sa účinnosť, zlepšovanie koordinácie pohybov a zvyšovanie kondície. V tomto prípade sú špeciálne cvičenia zamerané na obnovenie určitých motorických funkcií.